Original Post

Πλήρες Κείμενο:

“Στην Κρήτη κυρίως τα τελευταία χρόνια γίνεται μια μεγάλη προσπάθεια καταγραφής των ατυχημάτων ή των παρ’ολίγον ατυχημάτων με μοναδικό στόχο την συλλογική μάθηση και την μη επανάληψη των ίδιων λαθών.

Ακολουθεί κείμενο που εξηγεί όλους τους λόγους αυτής της προσπάθειας και της γενικότερης προσέγγισης από τον συνοδό βουνό, σχοινοσύντροφο, φίλο και μέλος της CCC Κώστα Μαρματζάκο.” Ατυχήματα στις υπαίθριες δραστηριότητες.

Από τη σιωπή στη συλλογική μάθηση και την ανάληψη ευθύνης.

Τα πρόσφατα ατυχήματα και δυστυχήματα στα βουνά της χώρας μας ανέδειξαν, με τον πιο δύσκολο τρόπο και για ακόμα μια φορά, την ανάγκη ύπαρξης οργανωμένου συστήματος εναέριας διάσωσης στην Ελλάδα.

Ένα σύστημα Helicopter Emergency Medical Services (HEMS) είναι απαραίτητο όχι μόνο για όσους συμμετέχουν σε δραστηριότητες στη φύση, αλλά για κάθε άνθρωπο που μπορεί να βρεθεί αντιμέτωπος με ένα επείγον περιστατικό σε απομακρυσμένη ή δυσπρόσιτη περιοχή.

Η χώρα μας δεν μπορεί να συνεχίσει να στερείται μιας τέτοιας υπηρεσίας.

Τα ίδια περιστατικά ανέδειξαν και μια δεύτερη ανάγκη, η οποία αφορά άμεσα την κοινότητα του βουνού και των υπαίθριων δραστηριοτήτων: τη συστηματική καταγραφή, διερεύνηση και δημοσιοποίηση των ατυχημάτων και των παρ’ ολίγον ατυχημάτων που γίνονται στον χώρο μας.

Πολλές, δικαιολογημένες φωνές ζητούν τη δημιουργία HEMS, όπως έχει εξαγγείλει ο πρωθυπουργός.

Δεν φαίνεται όμως να υπάρχει αντίστοιχη προσπάθεια, για τη δημιουργία ενός μηχανισμού καταγραφής και ανάλυσης των περιστατικών που συμβαίνουν στα βουνά, στα φαράγγια, στα αναρριχητικά πεδία και γενικότερα στις υπαίθριες δραστηριότητες.

Πριν από μερικούς μήνες, με αφορμή ένα περιστατικό σε φαράγγι της Κρήτης, μια ομάδα ανθρώπων συγκεντρώσαμε διαθέσιμες πληροφορίες και συντάξαμε μια αναφορά ατυχήματος.

Το πλαίσιο πάνω στο οποίο βασιστήκαμε είναι η ιδέα "Just Culture". Το κείμενο διαβάστηκε σε συνέλευση, ανοιχτή σε κάθε ενδιαφερόμενο και εμπλεκόμενο στον χώρο των υπαίθριων δραστηριοτήτων, που οργάνωσε η Αναρριχητική Κοινότητα Κρήτης.

Δεν έχει δημοσιοποιηθεί όμως ακόμα, γιατί οι διαδικασίες που οφείλει να ολοκληρώσει ο κρατικός μηχανισμός καθυστερούν και δεν θέλουμε με κανέναν τρόπο να τις επηρεάσουμε ή να τις περιπλέξουμε.

Εν τω μεταξύ, όμως, προστέθηκαν και άλλα περιστατικά στην ήδη μακριά λίστα και θεωρώ ότι δεν χρειάζεται να περιμένουμε την ολοκλήρωση μιας συγκεκριμένης υπόθεσης για να ανοίξουμε τη συζήτηση γύρω από τη σημασία της καταγραφής των ατυχημάτων. Just Culture “Η "Νοοτροπία Δικαίου" (Just Culture) σχετίζεται με την επίτευξη της ασφάλειας μέσα σε ένα οργανωμένο Σύστημα Διαχείρισης της Ασφάλειας σε πολύπλοκα συστήματα.

Υποστηρίζει μια κουλτούρα ισορροπίας ανάμεσα στη λογοδοσία και τη δίκαιη αντιμετώπιση για λάθη κατά τη διάρκεια της εργασίας μέσα σε έναν οργανισμό, όπου υποστηρίζεται η μη τιμωρία κυρίως των επιχειρησιακών χειριστών «πρώτης γραμμής» εξαιρουμένων όμως περιπτώσεων βαριάς αμέλειας, δόλου ή καταστροφικών πράξεων.”1 Μια τέτοια προσέγγιση διερεύνησης των ατυχημάτων που επιδιώκει τη μάθηση και την πρόληψη, χωρίς να καταφεύγει στον άμεσο καταλογισμό ευθυνών σε πρόσωπα.

Που αναγνωρίζει ότι τα ανθρώπινα λάθη δεν μπορούν να εξαλειφθούν, αλλά πρέπει να εξετάζονται σε σχέση με τις συνθήκες και τις αδυναμίες που οδήγησαν σε αυτά.

Που δεν απαλλάσσει κανέναν από τη λογοδοσία όταν υπάρχει απερίσκεπτη συμπεριφορά ή συνειδητή παραβίαση των κανόνων ασφαλείας, είναι, πιστεύω, το πλαίσιο στο οποίο θα πρέπει να στηρίζεται κάθε προσπάθεια αναφοράς, ανάλυσης και δημοσιοποίησης ενός ατυχήματος.

Από τη σιωπή στην συλλογική μάθηση Αυτά που συνήθως παρατηρούμε να συμβαίνουν μετά από ένα ατύχημα είναι τα έξης: • Επικρατεί σιωπή γύρω από αυτό. • Οι πληροφορίες μεταδίδονται ανεπίσημα, αποσπασματικά ή παραποιημένα. • Οι εμπλεκόμενοι αποφεύγουν να μιλήσουν από φόβο, ντροπή ή ανησυχία για τις συνέπειες. • Η κοινότητα μένει με φήμες, χωρίς αξιόπιστη γνώση και χωρίς ουσιαστικά συμπεράσματα.

Αυτή η προβληματική συμπεριφορά δημιουργεί ένα κρίσιμο ερώτημα: Αν δεν μιλάμε ανοιχτά για τα ατυχήματα, πώς μπορούμε να αποτρέψουμε το επόμενο; Η δημοσιοποίηση ενός ατυχήματος προσφέρει αναγνώριση επαναλαμβανόμενων, επικίνδυνων συμπεριφορών και λαθών.

Συμβάλλει επίσης στην βελτίωση της εκπαίδευσης και την αναθεώρηση λανθασμένων πρακτικών, πρωτοκόλλων ή τεχνικών.

Μέσα από αυτή την διαδικασία θα αποκτήσουμε συλλογική γνώση.

Θα πετύχουμε την προστασία των επόμενων ομάδων και θα ενισχυθεί η εμπιστοσύνη στην κοινότητα.

Δημοσιοποίηση, όχι δημόσια διαπόμπευση Σκοπός της δημοσίευσης ενός περιστατικού δεν πρέπει να είναι η καταδίκη προσώπων.

Η συνεργασία των εμπλεκομένων είναι απαραίτητη για να βγάλουμε ασφαλή συμπεράσματα και πρέπει να θέσουμε αυστηρούς κανόνες ώστε να την διασφαλίσουμε.

Γι' αυτό: • Δεν παρουσιάζουμε ανεπιβεβαίωτες πληροφορίες ως γεγονότα. • Δεν αποκαλύπτουμε προσωπικά δεδομένα που δεν είναι απαραίτητα. • Δεν κάνουμε δημόσια «δίκη» μέσω αναρτήσεων και σχολίων.

Ταυτόχρονα όμως δεν υποκρύπτουμε ουσιώδεις πληροφορίες ή γεγονότα για να προστατεύσουμε πρόσωπα, συλλόγους ή ομάδες.

Η προστασία της αξιοπρέπειας των εμπλεκομένων είναι υποχρέωση της κοινότητας.

Η προστασία τους από κάθε μορφή λογοδοσίας δεν είναι.

Λογοδοσία δεν σημαίνει τιμωρία.

Σημαίνει αναγνώριση των πράξεων, των αποφάσεων και των ευθυνών που αναλογούν σε κάθε εμπλεκόμενο.

Χωρίς αυτήν, η καταγραφή κινδυνεύει να παραμείνει μια γενική αφήγηση χωρίς συμπεράσματα.

Και χωρίς αυτά δεν μπορεί να υπάρξει πραγματική πρόληψη.

Πρέπει να γίνεται γνωστό το τι συνέβη και κάτω από ποιες συνθήκες.

Ποιες αποφάσεις λήφθηκαν.

Ποιοι παράγοντες συνέβαλαν σε αυτό.

Τι θα μπορούσε να γίνει διαφορετικά.

Ανάληψη ευθύνης Η ανάληψη ευθύνης δεν ισοδυναμεί πάντοτε με υπαιτιότητα2.

Είναι μια προσωπική επιλογή του ατόμου και σημαίνει ότι καθένας αναγνωρίζει με ειλικρίνεια το μέρος της ευθύνης που του αναλογεί.

Με βάση τα πιο πάνω, κάθε εμπλεκόμενος σε ατύχημα οφείλει: • να είναι ειλικρινής, • να αναγνωρίζει τον ρόλο που είχε, • να εξηγεί τις αποφάσεις του, • να παραδέχεται τα λάθη ή τις παραλείψεις του, • να μην μεταθέτει την ευθύνη σε άλλους, • να μην κρύβεται πίσω από την ομάδα, τον σύλλογο ή την απουσία επίσημων κανόνων, • να συνεργάζεται στη διερεύνηση.

Η ομάδα ως καταφύγιο ανευθυνότητας Όταν όλοι κρύβονται πίσω από την ομάδα, υπάρχει ο κίνδυνος να μην αναλάβει τελικά κανείς τη ευθύνη που του αναλογεί.

Η ομάδα δεν πρέπει να λειτουργεί ως μηχανισμός απόκρυψης των πραγματικών ρόλων και ευθυνών.

Επιχειρήματα όπως: «Ήμασταν όλοι μαζί» ή «Ο καθένας ήταν υπεύθυνος για τον εαυτό του», δεν αρκούν για να εξηγήσουν ένα ατύχημα ούτε απαλλάσσουν τα μέλη μιας ομάδας από τις ευθύνες τους.

Σε μια παρέα πεζοπόρων, σε μια σχοινοσυντροφιά ή σε μια ομάδα canyoning, οι ρόλοι πρέπει να είναι σαφείς από την αρχή και να κατανέμονται ανάλογα με τις γνώσεις, την εμπειρία και τις πραγματικές δυνατότητες κάθε μέλους.

Ακόμη και όταν δεν υπάρχει ορισμένος αρχηγός, υπάρχουν άτομα που, λόγω μεγαλύτερης εμπειρίας ή τεχνικής κατάρτισης, επηρεάζουν καθοριστικά τις αποφάσεις της ομάδας.

Όταν η ομάδα έρχεται αντιμέτωπη με μια κρίση, πρέπει να είναι ξεκάθαρο ποιος συντονίζει, ποιος αξιολογεί την κατάσταση, ποιος αναλαμβάνει κάθε ενέργεια και με ποιον τρόπο λαμβάνονται οι αποφάσεις.

Υπεύθυνη αναφορά ατυχήματος Μια σωστή αναφορά θα πρέπει να περιλαμβάνει: 1. Αντικειμενική περιγραφή του περιστατικού με χρονογραμμή των γεγονότων. 2. Τις περιβαλλοντικές και τεχνικές συνθήκες. 3. Την σύνθεση της ομάδας και τον ρόλο που είχε κάθε μέλος. 4. Τις αποφάσεις πριν και κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας. 5. Τις ενέργειες μετά το συμβάν. 6. Τους παράγοντες που συνέβαλαν στην εξέλιξη των γεγονότων. 7. Τα σημεία στα οποία θα μπορούσε να διακοπεί η αλυσίδα των λαθών ή η δραστηριότητα. 8. Διδάγματα και συγκεκριμένες προτάσεις για να μη συμβεί ξανά.

Πρέπει επίσης να διακρίνει καθαρά τα επιβεβαιωμένα γεγονότα από τις μαρτυρίες, τις εκτιμήσεις, και τα συμπεράσματα.

Από την απόκρυψη στην μάθηση.

Το ατύχημα που δεν γίνεται γνωστό δεν παύει να έχει συμβεί.

Απλώς στερεί από την κοινότητα τη δυνατότητα να μάθει από αυτό.

Η κοινότητα πρέπει να το καταγράφει, να το συζητάει και να απαιτεί από όσους είχαν ευθύνη να την αναλάβουν.

Χωρίς διαπόμπευση, αλλά και χωρίς σιωπή, υπεκφυγές ή συγκάλυψη.

Στόχος της θα πρέπει να είναι η εξαγωγή συμπερασμάτων για εκπαιδευτικούς σκοπούς και η ενίσχυση της ασφάλειας, στον βαθμό που αυτό είναι δυνατό.

Προτάσεις για την αναφορά και ανάλυση ατυχημάτων: 1. Δημιουργία συστήματος καταγραφής ατυχημάτων και παρ’ ολίγον ατυχημάτων, υπό την επίβλεψη κάποιου φορέα με ευρύτερη θεσμική αναγνώριση. 2. Δημοσίευση αναλύσεων με εκπαιδευτικό χαρακτήρα. 3. Οργανωμένος απολογισμός μετά από κάθε σοβαρό περιστατικό. 4. Συμμετοχή όλων των εμπλεκομένων στον απολογισμό. 5. Παρακολούθηση της εφαρμογής των προτεινόμενων μέτρων.

Σημαντικό είναι η διαδικασία να καταλήγει σε αλλαγές στα πρωτόκολλα και την εκπαίδευση και όχι απλώς σε ένα ακόμη κείμενο. Μαρματζάκος Κωνσταντίνος Συνοδός Βουνού – Μέλος Αναρριχητικής Κοινότητας Κρήτης 1 «Προκλήσεις στην υιοθέτηση πολιτικής νοοτροπίας δικαίου σε επιχειρησιακές υπηρεσίες αιχμής και οι επιδράσεις της στην ασφάλεια.» - Μαρία Κουγιουμουτζή – Χανιά 2022 2 Η υπαιτιότητα είναι μια έννοια που ανήκει στη νομική διερεύνηση κάθε περιστατικού και δεν αφορά την κοινότητα.

Η επιλογή των posts/links γίνεται με ένα στατιστικό μοντέλο και μπορεί να μην απεικονίζει επακριβώς τη σειρά δημοτικότητάς τους